Биполярный радиочастотный микронидлинг в лечении склероатрофического лихена: новые исследования и перспективы применения
Трейси А. Блусевич, M.D. (FACOG)1, гинеколог
Кэтрин П. Коули, M.D. (FACOG)1, гинеколог
Роберт Д. Мур, D.O. (FACOG, FPRMRS, FACS), специалист по женской тазовой медицине и реконструктивной хирургии
Джон Р. Миклос, M.D. (FACOG, FPRMRS), специалист по женской тазовой медицине и реконструктивной хирургии
1 Advanced Women’s Health Care of The Lowcountry, PC, Hilton Head, South Carolina, USA
2 Miklos and Moore Urogynecology, Atlanta, Georgia, USA
3 Beverly Hills, California, Dubai, United Arab Emirates
Абстракт
Вступление. Склероатрофический лихен (СЛ) — это хроническое воспалительное заболевание, оказывающее огромное влияние на качество жизни женщин. Неконтролируемый СЛ вульвы может привести к постоянным и мучительным симптомам зуда и боли, а также к анатомическим изменениям, рубцеванию и повышенному риску развития рака. Терапия первой линии СЛ кортикостероидами часто не помогает справиться с симптомами, особенно в долгосрочной перспективе. Это первое исследование, в котором рассматривается комбинация биполярного радиочастотного (radiofrequency, RF) воздействия и RF-микронидлинга (микроигольчатая RF-терапия) для лечения вагинальных и вульварных симптомов СЛ.
Материалы и методы. Данное ретроспективное исследование инициировано в связи с клиническими наблюдениями улучшения состояния кожи вульвы и устранения симптомов СЛ у пациентов, которым не помогло традиционное лечение, после микроигольчатой RF-терапии на вульву, промежность и перианальную область. Пациенты прошли три процедуры с интервалом в 4–8 недель. Анкеты пациентов использовались для оценки симптомов СЛ, включая зуд, разрывы тканей, изменения внешнего вида и цвета тканей, сухость кожи и слизистой.
Результаты. Анализ анкет показал значительное уменьшение или полное устранение вышеперечисленных симптомов, причем 86% пациентов сообщили о значительном или полном их устранении. В случае зуда, который обычно является одним из наиболее тяжелых симптомов СЛ, 91% пациентов сообщили о значительном или полном его устранении, 87% пациентов сообщили об устранении симптомов в течение как минимум 6 месяцев, а у 39% пациентов результаты сохранялись в течение 12 месяцев и более. Рецидивы можно лечить по мере необходимости или с помощью ежегодной поддерживающей терапии, состоящей, как правило, из одной процедуры.
Выводы. Процедуры RF-микронидлинга для лечения персистирующего СЛ показали значительное улучшение симптомов заболевания. Микроигольчатая RF-терапия существенно облегчила состояние пациентов, у которых лечение с использованием топического стероидного крема или других методов не дало результатов.
Введение
Склероатрофический лихен (СЛ) — это распространенное хроническое прогрессирующее воспалительное заболевание аутоиммунной природы, которое поражает кожу половых органов, делая ее тонкой, рыхлой и гипопигментированной. В некоторых случаях кожа становится пятнистой с тонкими белыми участками, перемежающимися с участками эритемы и отека от хронического расчесывания, вызванного зудом. Поражения обычно представляют собой плоские, цвета слоновой кости или фарфорово-белые пятна, которые могут сливаться в бледные, сморщенные, тонкие пятна и бляшки. Заболевание встречается в любом возрасте и у обоих полов, но чаще у женщин [1]. Как правило, СЛ затрагивает кожу и слизистую вульвы и перианальной области и, по усредненным оценкам, встречается у 1 из 70 женщин [2]. Тем не менее, симптомы СЛ нередко недооценивают или неправильно диагносцируют, поэтому реальная распространенность заболевания, вероятно, выше. Независимо от причины возникновения, СЛ вульвы является одним из наиболее распространенных обращений к врачу по поводу дискомфорта и/или структурных изменений в области вульвы [1, 3].
При СЛ может быть поражена вся вульва с возможным распространением на промежность и задний проход, при этом пораженная область имеет характерную форму «восьмерки» [1]. СЛ сопровождается сильным зудом, болью и разрывами кожи. Симптомы СЛ обычно цикличны и проявляются в виде вспышек, хотя могут быть и постоянными. Описаны случаи бессимптомного СЛ [4].
Точная этиология и патогенез СЛ до конца не изучены. Существует генетическая и семейная предрасположенность к СЛ, определенную роль могут играть частые травмы, гормональный статус и некоторые лекарственные препараты [5]. Описана бимодальность заболеваемости СЛ вульвы с первым пиком у девочек препубертатного возраста (средний возраст — 7,6 лет) и второй — в период пери- и постменопаузы (средний возраст — 52,6 лет), что связано с низким уровнем эстрогена [5, 6].
Диагноз СЛ обычно ставится при клиническом осмотре вульвы и промежности и на основании жалоб пациента, однако для подтверждения диагноза и исключения других причин, таких как злокачественная опухоль или вульварная интраэпителиальная неоплазия, может быть использована биопсия. У 4–6% процентов женщин с СЛ развивается карцинома вульвы [2].
Традиционно лечение СЛ заключается в применении клобетазола пропионата, высокодозного стероидного крема или мази, наносимого один или два раза в день в течение трех месяцев или до разрешения симптомов [4]. После первоначального лечения пациенту чаще всего приходится продолжать использовать стероиды, когда состояние снова обостряется. Для некоторых женщин это превращается в нескончаемый цикл. У многих пациентов симптомы СЛ не поддаются контролю или становятся рефрактерными к кортикостероидной терапии. СЛ оказывает огромное влияние на качество жизни женщины, поскольку хронический зуд может быть неослабевающим и обычно усиливается ночью, что нарушает сон. СЛ может привести к разрушению кожи из-за хронических экскориаций, образуя незаживающие борозды на коже. При СЛ клитор и половые губы могут рубцеваться и срастаться, капюшон может западать и уплощаться, его невозможно отличить от половых губ. Интроитус влагалища может сузиться из-за рубцов. Все это влияет на интимную жизнь, поскольку истонченная кожа рвется, вызывая трещины на клиторальном капюшоне, половых губах и промежности во время полового акта. Это приводит к боли, кровотечению, образованию рубцов и, как следствие, к половой дисфункции [7].
В предыдущих исследованиях изучались методы лечения, альтернативные топическими стероидами, включая такие топические средства, такие как ингибиторы кальциневрина и ретиноиды, богатую тромбоцитами плазму (platelet-rich plasma, PRP), а также физиотерапию — фракционный фототерамолиз с применением СО2-лазера и высокоинтенсивную фокусированную ультразвуковую терапию (high-intensity focused ultrasound, HIFU). Эти методы показывают разные результаты, но ни один из них не стал идеальным методом второй линии лечения рецидивирующего или рефрактерного к кортикостероидам СЛ вульвы [1, 8, 9].
Материалы и методы
Данное ретроспективное исследование было проведено на базе одного клинического центра. Все процедуры проводились одним из двух сертифицированных гинекологов.
В исследовании приняли участие 33 пациентки в возрасте от 40 до 80 лет с симптомами и диагнозом СЛ вульвы. Критерии исключения из исследования: кардиостимулятор, внутренний дефибриллятор или другой активный электротехнический имплант, беременность, рак вульвы или перианальной области в анамнезе.
Диагноз СЛ вульвы ставился либо на основании биопсии, либо на основании клинических проявлений и симптомов. Этим пациенткам не помогало лечение клобетазолом пропионатом и кремом с эстрогеном, и они отказались от него, согласившись на RF-терапию.
RF-терапия проводилась на платформе EmpowerRFTM (InMode Aesthetics, Lake Forest, California) с применением двух аппликаторов — FormaV TM и Morpheus8V TM (рис. 1).

Рис. 1. А — аппликатор Morpheus8VTM (24 микроиглы, глубина проникновения 1–3 мм); Б — аппликатор FormaVTM.
Аппликатор FormaV TM основан на биполярной неинвазивной RF технологии и обеспечивает дермальный и субдермальный прогрев до 40–45о С, способствуя образованию нового коллагена, эластина и кровеносных сосудов [10].
Аппликатор Morpheus8VTM предназначен для проведения микроигольчатой RF-терапии с программируемой глубиной проникновения и доставки энергии. 24 микроиглы проникают в подкожный слой (глубина проникновения регулируется на 1, 2 и 3 мм), коагулируя жир и сокращая соединительную ткань. Одновременно в дермальном слое происходит объемное субнекротическое нагревание, стимулирующее неоколлагенез, эластогенез и ангиогенез [10].
Пациентам до и после лечения были розданы анкеты для оценки симптомов СЛ, таких как разрывы и истончение кожи вульвы и перианальной области, зуд, боль, диспареуния, частота вагинальных инфекций, частота инфекций мочевыводящих путей (ИМП) и снижение чувствительности.
Пациенты прошли серию из трех процедур с интервалом в 4–8 недель. Затем ежегодно или при возобновлении симптомов проводились поддерживающие процедуры.
Перед процедурой проводилась местная анестезия лидокаином 23% – тетракаином 7% в течение 20 минут. Далее следовало 10-минутное воздействие с помощью аппликатора FormaVTM на область вагинального канала, интроитуса, больших и малых половых губ, клитора, промежности и перианальную зону. Воздействие проводилось на всех участках, пораженных СЛ, с нагревом тканей до оптимальной температуры 42–43°C; мощность была установлена на 35 Вт. Сразу после завершения воздействия с FormaVTM была начата процедура Morpheus8VTM. Воздействие осуществлялось в технике «штамп». Чтобы обработать влагалище изнутри на всю длину, было сделано два прохода одиночных импульсов с 50% перекрытием на глубину 3 мм, 2 мм и 1 мм.
После обработки влагалища изнутри проводилась аналогичная внешняя обработка Morpheus8VTM вульвы и перианальной области: техника «штамп», два прохода одиночных импульсов с 50% перекрытием на глубину 3 мм, 2 мм и 1 мм.
Результаты
Для количественной оценки эффективности лечения использовались анкеты пациентов, физикальный осмотр до и после процедуры и последующие обследования (рис. 2; табл. 1 и 2).
Наиболее распространенные симптомы — зуд, разрывы тканей, изменения внешнего вида и цвета тканей, сухость кожи и тканей — оценивались по 4-балльной шкале: 1 балл — незначительное уменьшение симптомов (25% улучшения), 2 балла — умеренное уменьшение симптомов (50% улучшения), 3 балла — значительное уменьшение симптомов (улучшение на 75%) и 4 балла — полное устранение симптомов. Также регистрировалась длительность периода между устранением симптомов и их повторным появлением: от трех до шести месяцев — наименьший срок устранения симптомов, свыше 12 месяцев — наибольший.

Рис. 2. А — до лечения и через 6 месяцев после лечения; Б — до лечения и через 2 месяца после лечения; В — до лечения и через месяц после лечения; Г — до лечения и через 3 месяца после лечения.
Зуд
Минимальное сокращение (1): 0%
Умеренное снижение (2): 9.09%
Значительное сокращение (3): 27.27%
Полное разрешение (4): 63.64%
Внешний вид вульвы
Минимальное сокращение (1): 0%
Умеренное снижение (2): 9.09%
Значительное уменьшение (3): 39.39%
Полное разрешение (4): 51.52%
Общая оценка
Полный минимум (1): 1.5%
Всего умеренных (2): 12%
Всего значимых (3): 31%
Полное разрешение (4): 55%
Разрыв
Минимальное сокращение (1): 0%
Умеренное сокращение (2): 12.12%
Значительное сокращение (3): 24.24%
Полное разрешение (4): 63.64%
Сухость
Минимальное сокращение (1): 6.06%
Умеренное сокращение (2): 18.18%
Значительное сокращение (3): 33.33%
Полное разрешение (4): 42.43%
86%
У всех пациентов наблюдалось либо значительное уменьшение симптомов, либо их полное устранение
Процент пациентов с длительностью устранения симптомов:
3–6 месяцев — 12%
6–9 месяцев — 21%
10–12 месяцев — 27%
Свыше 12 месяцев — 39%
У 87% пациентов симптомы прошли более чем за 6 месяцев.
Обсуждение
Лечение СЛ вульвы может быть сложным и длительным. Пациенты очень расстраиваются из-за рецидивов или отсутствия улучшения при использовании традиционных средств лечения, таких как кремы с эстрогеном или клобетазолом. Им приходится бороться с многочисленными проявлениями заболевания, включая болезненные симптомы, опасение развития карциномы вульвы, сексуальные дисфункции и связанные с ними психосоциальные аспекты. Хотя стандартное лечение топическими кортикостероидами успешно во многих случаях СЛ вульвы, особенно при ранней диагностике, существует большая группа пациентов с сохраняющимися симптомами заболевания [11, 12].
Исследования, проведенные в прошлом, показали определенный успех применения фракционного CO2-лазера в лечении СЛ вульвы; вместе с тем, были зафиксированы и осложнения, и длительное заживление в течение нескольких недель [11]. Были получены положительные результаты в достижении ремиссии при использовании фракционного СО2-лазера, но требовалась поддержка с продолжением лечения топическими стероидами [10]. Послеоперационная боль описывалась в большинстве исследований [1]. Опираясь на накопленный клинический опыт, некоторые авторы пришли к выводу, что СО2-лазер недостаточно эффективен в качестве монотерапии СЛ вульвы и должен применяться только в качестве вспомогательной терапии в дополнение к топическим стероидам [5].
Ранее в качестве физиотерапевтического метода лечения СЛ вульвы была исследована микроигольчатая RF-терапия [13]. Длина игл составляла 0,8 мм, расстояние между ними — 1 мм. В ходе процедуры иглы не проникали в кожу, а мягко касались ее, производя микроабляцию. В этом пилотном исследовании приняли участие 26 пациентов, у 40% из них наблюдалась полная ремиссия симптомов. После 2–3 сеансов лечения большинство участников отмечали улучшение симптомов в течение 11 месяцев (диапазон: 7–16 месяцев). Гистологическое исследование показало увеличение уровня коллагена III типа в зонах обработки, что коррелировало с улучшением клинической симптоматики. В нескольких исследованиях было показано, что микроигольчатая RF-терапия также эффективна для лечения мочеполовых симптомов менопаузы и атрофии влагалища [13].
В настоящем исследовании впервые оценивалась комбинация двух радиочастотных технологий — биполярного RF-прогрева (FormaVTM) и микроигольчатой RF-терапии с проникновением игл на глубину 1, 2 и 3 мм (Morpheus8VTM) — в лечении СЛ вульвы, резистентного к лекарственной терапии.
Аппликатор Morpheus8VTM имеет 24 микроигольчатых электрода диаметром 300 мкм. Электроды покрыты изоляционным слоем почти на всю длину за исключением дистального конца 0,5 мм — конец иглы высотой 0,5 мм остается неизолированным и имеет золотое покрытие. Глубина проникновения игл регулируется на 1–3–5 мм. В отличие от фракционного лазерного фототермолиза и микроаблятивного RF воздействия, где тепловой эффект ограничивается кратером абляции, в случае микроигольчатой RF-терапии тепло распространяется на всю дерму, добавляя объемный нагрев к фракционному воздействию. В результате энергия проникает в ткани глубже, что повышает эффективность лечения [13]. В большинстве аппаратов для RF-микронидлинга, где радиочастотный ток возникает между кончиками игл, в Morpheus8VTM ток возникает между игольчатым электродом, проникающим в кожу, и внешним электродом, расположенным на поверхности кожи. Каждая игла оказывает сильное тепловое воздействие, в результате чего зона воздействия расширяется и углубляется, обеспечивая эффективное ремоделирование.
Как показало исследование, комбинированная терапия с применением FormaVTM и Morpheus8VTM существенно облегчило симптоматику СЛ вульвы, причем у 55% пациенток симптомы полностью исчезли. Всем пациентам было проведено 3 процедуры лечения с интервалом в 4–8 недель, которые они хорошо перенесли. Анкетирование показало значительное уменьшение или полное устранение симптомов зуда, разрывов и сухости, причем 86% пациенток отметили значительное или полное устранение наиболее распространенных симптомов СЛ. В случае зуда, который обычно является одним из самых тяжелых симптомов СЛ, 91% пациентов сообщили о значительном или полном его устранении. Как результат — высокая общая удовлетворенность пациентов лечением.
Визуальный осмотр внешнего вида тканей лечащими врачами также показал значительное улучшение с восстановлением цвета гипопигментированных участков и устранением эритемы и экскориаций. 87% пациентов отметили значительное уменьшение или полное устранение разрывов, а 90% пациентов отметили значительное или полное улучшение общего вида вульвы. Устранение клиторальных спаек и хронического воспаления может улучшить восприятие пациентом своих гениталий и повысить самооценку. Кроме того, устранение рубцов и разрывов уменьшает диспареунию, что приводит к улучшению сексуальных функций и интимной жизни. Гистологические исследования эффектов RF-воздействия продемонстрировали утолщение слизистой и неоваскуляризацию тканей вульвы и влагалища, что лежит в основе их оздоровления и укрепления [14].
В нашем исследовании было отмечено улучшение симптомов сухости: 75% пациентов сообщили о значительном уменьшении или полном ее устранении. Хотя это улучшение в процентном отношении меньше, чем улучшение других распространенных симптомов, оно все же более заметно, чем при традиционном лечении СЛ. В предыдущих исследованиях неабляционная RF-терапия показала свою эффективность в лечении мочеполовых симптомов менопаузы (GSM), включая сухость [14].
Продолжительность ремиссии в нашем исследовании составляла не менее 6 месяцев, а у большинства пациентов результаты сохранялись свыше 12 месяцев. 87% пациентов сообщили об облегчении симптомов в течение 6 и более месяцев до рецидива. Как оказалось, этим пациентам достаточно одной комбинированной процедуры FormaVTM / Morpheus8VTM, чтобы устранить любые рецидивирующие симптомы.
Ограничениями нашего исследования были ретроспективность и относительно небольшая выборка. Однако его сильной стороной было то, что в выборке был представлен широкий возрастной диапазон пациентов, страдающих СЛ вульвы (40–80 лет, средний возраст 69,3 года).
Еще одним ограничением нашего исследования было то, что пациенты не были разделены по исходной тяжести симптомов СЛ. Вместе с тем, все пациенты находились в диапазоне от умеренной до тяжелой степени выраженности симптомов, поскольку они уже потерпели неудачу в традиционном лечении СЛ. 30 из 33 пациенток уже использовали крем с эстрадиолом и крем с клобетазолом без существенного ответа, что привело к поиску других методов лечения.
Последним ограничением нашего исследования было то, что уход после процедуры не был стандартизирован, а для заживления после процедуры пациенты использовали разные немедикаментозные препараты. В проспективном исследовании можно было бы использовать стандартизированный протокол лечения после процедуры. Кроме того, в будущих исследованиях можно использовать регенеративные методы, такие как PRP, могут сыграть свою роль в адъювантной терапии с помощью Morpheus8VTM. Первые исследования показали, что PRP улучшает качество жизни и объективные параметры при СЛ вульвы [5, 15].
Заключение
Это первое исследование, в котором сообщается об использовании комбинированной терапии FormaVTM / Morpheus8VTM для лечения СЛ, поражающего вульву и влагалищный канал. Оно свидетельствует о перспективности данного лечения, поскольку оно привело к значительному уменьшению состояния пациентов, у которых традиционное лечение топическим стероидным кремом оказалось неэффективным.
У наших пациентов мы наблюдали более высокую эффективность комбинированной терапии FormaVTM / Morpheus8VTM по сравнению с методами, которые мы использовали ранее — PRP, HIFU и фракционный CO2-лазер. Большинство пациентов пожелали использовать данный метод для ежегодной поддерживающей терапии или лечения при первых признаках рецидива.
Мы считаем, что при проведении проспективного исследования и увеличении объема выборки можно получить клинически значимые результаты комбинированной терапии FormaVTM / Morpheus8VTM в лечении СЛ вульвы.
Авторы
Др. Блусевич является акционером, докладчиком и консультантом компании InMode Aesthetics, Калифорния. Др. Миклос и др. Мур являются акционерами, консультантами, докладчиками и получают гранты на исследования от компании InMode Aesthetics, Калифорния. Др. Коули не имеет конфликтов интересов, о которых следовало бы сообщить.
Литература
- Corraza M.C., Schettini N., Zedde P. et al. Vulvar lichen sclerosus from pathophysiology to therapeutic approaches: evidence and prospects. Biomedicines 2021; 9: 950.
- Bleeker M.C., Visser P.J., Overbeek L.I. et al. Lichen sclerosus: incidence and risk of vulvar squamous cell carcinoma. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2016; 25: 1224–30.
- Goldstein A.T., Marinoff S.C., Christopher K. et al. Prevalence of vulvar lichen sclerosus in a general gynecology practice. J Reprod Med 2005; 50: 477–80.
- Amal Chamli; Asmahane Souissi, NIH National Library of Medicine. Lichen Sclerosus. Stat Pearls. [Internet]
- De Luca D.A., Papara C., Vorobyev A. et al. Lichen sclerosus: The 2023 update. Front Med 2023; 10: 1106318.
- Kirtschig G., Becker K., Gunthert A. et al. Evidence-based (s3) guideline on (anotgenital) lichen sclerosis. J Eur Acad Dermatol Venereol 2015: 29: e1–43.
- Preti M., Scurry J., Micheletti L. et al. Vulvar intraepithelial neoplasia. Best Pract Res Clin Obset Gynaecol 2014; 28(7): 1051–62.
- Krapf J.M., Mitchell L.., Holton MA. et al. Vulvar lichen sclerosus: current perspectives. Int J Womens Health 2020; 12: 11–20.
- Mitchell L., Goldstein A.T., Heller D. et al. Fractionated carbon dioxide laser for the treatment of vulvar lichen sclerosus: a randomized controlled trial. Obstet Gynecol 2021; 137(6): 979–87.
- Dayan E., Burns A.J., Rohrich R.J. et al. The Use of Radiofrequency in Aesthetic Surgery. Plast Reconstr Surg Global Open. 2020; 8(8): e2861.
- Stewart K., Javaid S., Schallen K. et al. Fraction-al CO2 laser treatment as adjunctive therapy to top- ical steroids for managing vulvar lichen sclerosus. Lasers Surg Med 2022; 54: 138–51.
- Lee A., Bradford J., Fischer G. Long-term management of adult lichen sclerosus: a prospective cohort study of 507 women. JAMA Dermatol 2015; 151(10): 1061–7.
- Kamilos M.R., Aguiar L.M., Batista V.H. et al. Microablative fractional radiofrequency as a therapeutic option for vulvar lichen sclerosus: a pilot study. Clinics (Sao Paulo) 2021; 76: e2567.
- Stachowitz A.M., Hoover M.L., Karram M.M. Clinical utility of radiofrequency for female genitourinary dysfunction:past , present, and future. International Urogyn Jl 2021; 32: 1345-1350.
- Eshtiaghi P., Sadownik L., Fact or fiction? Adipose-derived stem cells and platelet-rich plasma for the treatment of vulvar lichen sclerosus. J Low Genit Tract 2019 ;23: 65–70.