Безопасность, переносимость и краткосрочная эффективность трансвагинальной фракционной биполярной радиочастотной терапии симптомов стрессового или смешанного недержания мочи в сочетании с мочеполовым синдромом менопаузы

Ахмед Абдельазиз
Трейси А. Блусевич
Кэтрин П. Коли
Микки Каррам
1 Division of Urogynecology, The Christ Hospital, Cincinnati, Ohio, USA
2 Advanced Women’s care of Low County, Aspire Med Spa, Bluffton, South Carolina, USA

Аннотация

Введение. Прогрев кожных тканей с помощью радиочастотного (radiofrequency, RF) тока активизирует синтез коллагена и эластина, что лежит в основе ремоделирования и восстановления функциональности кожи — она становится более прочной и эластичной. В данной статье рассказывается о первом исследовании применения трансвагинального RF-микронидлинга для доставки радиочастотной энергии в вагинальный канал, в результате чего стимулируется неоколлегенез и восстанавливается структура стенки влагалища. Воздействие осуществляется с помощью нового устройства для проведения микроигольчатой RF-терапии с регулируемой длиной игольчатых электродов (1, 2 и 3 мм).

Цель. Проспективное исследование с целью оценки безопасности и краткосрочных результатов однократной фракционной RF-обработки вагинального канала у женщин с диагносцированным стрессовым или смешанным недержанием мочи и мочеполовым синдромом менопаузы (МСМ).

Методы. Двадцати женщинам с симптомами стрессового или смешанного недержания мочи в сочетании с МСМ была проведена одна трансвагинальная процедура с применением аппликатора Morpheus8V (аппарат EmpowerRF, InMode). Радиочастотная энергия доставлялась в стенки влагалища через 24 игольчатых электрода на глубину проколов 1, 2 и 3 мм. Исходы оценивались с помощью кашлевого стресс-теста, опросников (MESA SI, MESA UI, I-QOL, UDI-6) и оценки состояния тканей влагалища по шкале VHI через 1, 3 и 6 месяцев после лечения по сравнению с исходным уровнем. У 5 пациенток были проведены биопсии на исходном уровне и через 3 месяца для гистологического исследования и оценки тканей.

Результаты. 8 из 8 показателей, измеренных от исходного уровня до 6 месяцев после лечения, показали улучшение. Параметры опросников, включая частоту, неудержимость позывов к мочеиспусканию, ноктурию, недержание мочи и стрессовое недержание, показали значительное улучшение во на 1, 3 и 6-месячных контрольных сессиях по сравнению с исходным уровнем.

Выводы. Полученные результаты свидетельствуют о том, что трансвагинальная фракционная RF-терапия безопасна, хорошо переносится и обеспечивает краткосрочное улучшение состояния при стрессовом и смешанном недержании мочи в сочетании с МСМ.

Ключевые слова: мочеполовой синдром менопаузы, радиочастотная терапия, стрессовое недержание мочи

1. Введение

Стрессовое недержание мочи (СНМ) — это непроизвольное подтекание мочи при потугах, чихании или кашле; ургентное недержание мочи (УНМ) — это периодические неконтролируемые подтекания в результате внезапного позыва к мочеиспусканию. Когда оба состояния присутствуют вместе, возникает смешанное недержание мочи (СмНМ) [1]. Низкий уровень эстрогена после менопаузы и отсутствие достаточной эстрогеновой стимуляции тканей влагалища приводят к снижению в них уровня коллагена и эластина, стенки влагалища становятся более тонкими и рыхлыми, количество вагинального секрета уменьшается [2]. Все это в итоге способствует развитию мочеполового синдрома менопаузы (МСМ).

Все три варианта недержания мочи — чрезвычайно распространенные состояния у женщин в постменопаузе. Спрос на малоинвазивные методы лечения этих состояний в амбулаторных условиях растет по мере того, как растет осведомленность о нехирургических методах лечения [3]. 

До недавнего времени радиочастотная (RF) терапия использовалась для внешнего воздействия на кожу лица и тела с целью ремоделирования кожных тканей без возможности обработки канала влагалища изнутри. Сегодня благодаря специальным аппликаторам, вводимым внутрь вагинального канала, существует возможность RF-воздействия непосредственно на ткани влагалища. Радиочастотный ток вызывает нагрев вагинальной стенки до 43°C, инициируя микровоспалительную активацию фибробластов, сокращение коллагеновых волокон, неоколлагенез и неоэластогенез, что способствует восстановлению прочности, эластичности и увлажненности стенки влагалища [4]. Ранее было доказано, что трансвагинальная неаблятивная биполярная RF терапия эффективна и безопасна для лечения дряблости и атрофии влагалища [4], а также СНМ [5] и восстановления тазового дна [6]. Фракционный RF-микронидлинг, доставляющий радиочастотную энергию на глубину от 0,5 до 3,5 мм, вызывает дополнительную тепловую стимуляцию, что обеспечивает более выраженный неоколлагенез, чем неаблятивные поверхностные RF-технологии [7–9]. Стоит отметить, что фракционный CO2-лазер продемонстрировал схожие результаты, однако глубина его воздействия составляет менее 1 мм [10]. 

В связи с тем, что в некоторых странах, таких как Великобритания, Новая Зеландия и Австралия, на использование слингов для хирургического лечения СНМ наложены ограничения [11–13], а также в связи с тенденцией отказа пациентов устанавливать слинги из-за плохого освещения этой темы в СМИ, необходимы дальнейшие усилия по разработке альтернативных решений для лечения СНМ. Менее инвазивные и амбулаторные методы лечения становятся все более распространенными, включая процедуры с использованием лазерного света и электрического RF-воздействия.

Цель данного исследования: оценить безопасность и краткосрочную эффективность нового аппликатора для трансвагинального RF-микронидлинга, для лечения женщин со стрессовым или смешанным вариантом недержания мочи в сочетании с МСМ . Аппликатор вводится непосредственно во влагалищный канал и доставляет RF-энергию в ткани влагалища на глубину 1–3 мм, вызывая их ремоделирование и восстановление функциональности.

2 Методы

Данное проспективное исследование было одобрено IRB и проводилось на базе одного клинического центра (исследование № 8447; номер протокола D0609885A). Все процедуры выполнялись одним из двух сертифицированных гинекологов. 

20 пациенток, отвечающих критериям включения, были набраны из одной частной практики в период с октября 2020 года по май 2021 года. Все пациентки подписали письменное информированное согласие на участие в исследовании. Пациенткам не компенсировали расходы на исследование, и они не платили за участие в нем.

Критерии включения: пациентки в постменопаузе в возрасте от 50 до 75 лет с симптомами МСМ в сочетании с СНМ и/или СмНМ без системной или местной терапии эстрогенами в анамнезе. СНМ подтверждали с помощью кашлевого стресс-теста. Кашлевой стресс-тест проводили, попросив пациента опорожниться за 30 минут до теста, выпить 0,5 л воды и не опорожнять мочевой пузырь. Пациенту подкладывали предварительно взвешенную подушечку и просили его трижды кашлянуть в положении стоя, после чего проверяли вес подушечки. 

Другими критериями включения были оценка не менее 18 из 27 баллов по опроснику «Медицинский, эпидемиологический и социальный аспект возрастного недержания мочи» (Medical, Epidemiologic, and Social Aspects of Aging Urinary Incontinence, MESA) для СНМ (MESA-SI), индекс массы тела (ИМТ) <36 и общее хорошее здоровье. Испытуемые также не должны были использовать какие-либо другие методы эстетического лечения влагалища в течение 6 месяцев до начала исследования или в течение всего периода исследования, включая любые RF или вагинальные лазерные процедуры. 

Критерии исключения: наличие кардиостимулятора, внутреннего дефибриллятора или любого другого активного электрического имплантата в любом месте тела, беременность, текущая онкология или любое активное заболевание в зоне лечения, применение лекарственных препаратов, ботулинического токсина или сакральной нейромодуляции для лечения УНМ или любая операция в обрабатываемой зоне за 3 месяца до лечения.

Предварительное обследование включало анамнез, менопаузальный статус, гинекологический осмотр с оценкой атрофии влагалища с помощью индекса здоровья влагалища (VHI) и кашлевого стресс-теста. Шкала Фитцпатрика [14] использовалась для оценки фототипа кожи в рамках истории болезни. Это общепринятая классификация для описания реакции кожи на воздействие ультрафиолетового излучения. Она состоит из шести категорий: тип I — всегда обгорает, никогда не загорает и тип VI — никогда не обгорает. Опросники «Качество жизни при недержании мочи» (Incontinence Quality of Life Questionnaire, I-QOL), «Урогенитальный дистресс» (Urogenital Distress Inventory‐6, UDI-6), MESA-SI заполнялись пациентом до начала лечения.

За 20 минут до процедуры пациенты были обработаны кремом с лидокаином 23% и тетракаином 7%. У 5 испытуемых в случайном порядке была взята базовая биопсия слизистой оболочки влагалища перед процедурой. Процедура проводилась путем фракционного воздействия биполярной радиочастотной энергии через аппликатор Morpheus8V (аппарат EmpowerRF, InMode) методом штамповки с 50% перекрытием по всей длине влагалища до интроитуса по кругу в направлениях 9:00, 10:30, 12:00, 1:30, 3:00, 4:30, 6:00 и 7:30. Для каждой глубины воздействия (1, 2 и 3 мм) выполнялось два прохода. Аппликатор Morpheus8V показан на рис. 1. Протокол лечения был описан производителями. Пациенты были проинструктированы о необходимости избегать половых контактов в течение 48 ч после процедуры.

После лечения пациенты получили дневник мочеиспускания для заполнения в течение оставшегося периода исследования. На контрольных визитах (через 1, 3 и 6 мес) проверялся дневник мочеиспускания, пациент проходил физикальный осмотр для оценки состояния тканей и заполнял опросник UDI-6. У пациентов, у которых была взята биопсия на исходном уровне, повторная биопсия была взята через 3 месяца после лечения.

К нежелательным реакциям на лечения относились боль, о которой пациент сообщал во время или после лечения, ухудшение симптомов мочеиспускания и наличие ожогов влагалища после лечения.

2.1. Оценка результатов

В исследовании были использованы субъективные и объективные методы оценки. 

К субъективным методам исследования относится анкетирование IQOL, UDI-6 и MESA, которое проводились до лечения и через 1, 3 и 6 месяцев после лечения.

• Опросник MESA состоит из 15 пунктов, разделенных на подшкалы стресса (MEAS-SI) и позывов (MESA-UI); более высокий балл по MESA указывает на более частые симптомы в целом (диапазон 0–45): по каждой подшкале недержания мочи — диапазон 0–27 для СНМ (MESA-SI) и 0–18 для УНМ (MESA-UI) [15].
• Опросник I-QOL состоит из 22 пунктов, в каждом из которых используется 5-балльная порядковая шкала ответов, в которой 1 — чрезвычайно, 2 — довольно много, 3 — умеренно, 4 — немного и 5 — совсем нет. Общий показатель I-QOL рассчитывается путем суммирования невзвешенных баллов пунктов и перевода их в 100-балльную шкалу, где 0 — наиболее тяжелое состояние, а 100 — отсутствие проблем [16].
• Опросник UDI-6 состоит из 6 пунктов: 1 — частое мочеиспускание, 2 — подтекание, связанное с ощущением срочности, 3 — подтекание, связанное с активностью, 4 — кашель или чихание с небольшим количеством подтекающей жидкости (капель), 5 — затрудненное опорожнение мочевого пузыря и 6 — боль или дискомфорт в нижней части живота или в области гениталий. Более высокие баллы по UDI-6 указывают на более высокую степень инвалидности. Общая сумма баллов — от 0 до 100 [17].

Объективные методы включали определение Индекса вагинального здоровья (Vaginal Health Index, VHI), ведение Дневника мочевого пузыря, кашлевой стресс-тест и результаты биопсии влагалища. 

• VHI — один из наиболее распространенных инструментов, используемых для оценки вульвовагинальной атрофии. Он включает пять параметров: эластичность влагалища, влагалищные выделения, рН, эпителиальная слизистая оболочка, гидратация влагалища. Каждый параметр оценивается по шкале от 1 (ненормально) до 5 (нормально). Степень атрофии влагалища определяется итоговой оценкой, которая является суммой баллов по каждому параметру. Итоговая оценка может варьировать от 5 до 25, при этом значение <15 означает наличие атрофии влагалища [18].
• Оценка кашлевого стресс-теста варьирует от 0 до 39 баллов, при этом более низкие значения указывают на меньшее количество мочи, а более высокие — на большее количество мочи, задержанной в прокладке.
• Пациенту выдают дневник мочевого пузыря на 7 дней и просят вернуть его в день процедуры [19]. Также пациентам выдали дневники мочеиспускания, которые необходимо было заполнять за 7 дней перед каждым последующим визитом к врачу.
• Биопсия влагалища бралась до лечения и повторена через 3 месяца после лечения.

В таблице 1 представлены результаты, полученные при оценке разными методами.

Таблица 1. Результаты парных сравнений в дисперсионном анализе с повторными измерениями (три измерения).

Тест	BL, среднее	3M, среднее	6M, среднее	BL–3M, p	BL–6M, p	3M–6M, p
MESA-SI	19.00	10.05	11.11	0.00	0.00	0.30
MESA-UI	10.00	3.25	4.37	0.00	0.00	0.16
I-QOL	44.21	75.23	67.16	0.00	0.00	0.27
VHI	16.00	21.84	22.58	0.00	0.00	0.33

Примечание: p < 0,05 считается значимым.

Сокращения: BL -— исходный уровень; 3M — через 3 мес; 6М — через 6 мес; I-QOL — опросник качества жизни при недержании мочи; MESA-SI — подшкала стресса по медицинским, эпидемиологическим и социальным аспектам старения; MESA-UI — подшкала срочности по медицинским, эпидемиологическим и социальным аспектам старения; VHI — индекс здоровья влагалища.

2.2. Статистический анализ

Все показатели измерялись в трех или четырех временных точках. Использовался дисперсионный анализ (ANOVA) с повторными измерениями. Омнибус-тест использовался для определения того, равны или нет средние значения нескольких исходов. Данный тест обеспечивает быстрый и эффективный способ определения наличия значимых различий между группами. Интерпретация омнибус-теста основана на значении p: p меньше уровня значимости (0,05) указывает на то, что хотя бы одно среднее значение популяции значительно отличается от других.

Для всех статистических анализов использовалось программное обеспечение SPSS (IBM SPSS statistics for windows; версия 26, IBM Corp., 2019).

3. Результаты

В исследование было включено 20 пациентов. Средний возраст составил 53,5 года (46–73 года), средний ИМТ — 29,5 года (26–40). По фототипу кожи: 10 (50%) пациентов имели II фототип кожи, 6 (30%) пациентов — III фототип и 4 (20%) пациента — IV фототип. Все пациентки находились под наблюдением в течение 6 месяцев и прошли 3- и 6-месячную оценку. Пяти выбранным случайным образом пациентам, у которых была взята биопсия влагалища, была проведена повторная биопсия через 3 месяца наблюдения для гистологического сравнения.

Ни у одного пациента не было отмечено серьезных побочных эффектов, таких как боль, отсутствие ухудшения функции мочеиспускания и ожогов влагалища. Некоторые пациенты отмечали легкий дискомфорт во время процедуры.

4. Анализ с повторными измерениями

4.1. По трем измерениям

Было рассчитано среднее значение показателей MESA, UDI-6, I-QOL и VHI, поскольку все они имели нормальное распределение. Измерения проводились до лечения (исходный уровень), через 3 и 6 месяцев. 

• MESA-SI: показатели варьировали от 1 до 27 баллов. Омнибус-тест оказался статистически значимым F(2, 36) = 30,52, p < 0,001. Баллы снизились к 3 месяцу, а затем остались неизменными к 6 месяцу, что свидетельствует о том, что достигнутое улучшение сохранялось в период от 3 до 6 месяцев после процедуры.
• MESA-UI: показатели варьировали в диапазоне от 1 до 18 баллов. По результатам омнибус-теста F(2, 36) = 41,22, p < 0,001. Баллы снизились к 3 месяцу, а затем остались неизменными к 6 месяцу, что свидетельствует о том, что достигнутое улучшение сохранялось в период от 3 до 6 месяцев после процедуры.
• I-QOL: омнибус-тест оказался статистически значимым F(2, 38) = 13,24, p < 0,001. Баллы снизились к 3 месяцу, а затем остались неизменными к 6 месяцу, что свидетельствует о том, что достигнутое улучшение сохранялось в период от 3 до 6 месяцев после процедуры.
• VHI: показатели варьировали в диапазоне от 1 до 25 баллов. По результатам омнибус-теста F (2, 36) = 19,83, p < 0,001. Баллы снизились к 3 месяцу, а затем остались неизменными к 6 месяцу, что свидетельствует о том, что достигнутое улучшение сохранялось в период от 3 до 6 месяцев после процедуры.

В таблице 2 представлены средние значения по трем временным периодам и соответствующие парные значения p для сравнения.

Таблица 2. Повторные измерения ANOVA (четыре измерения).

Тест	BL, среднее	1М, среднее	3М, среднее	6М, среднее
Кашлевой стресс-тест	13.05	4.32	3.84	2.79
UDI-6	43.85	18.20	21.05	26.76
Частота мочеиспусканий	55.07	44.33	45.00	47.87
Количество мочеиспусканий	448.07	416.0	388.60	343.07

Сокращения: BL — исходный уровень; UDI-6 — Urogenital Distress Inventory-6.

4.2. По четырем измерениям

Результаты клинической оценки исходного состояния и состояния после лечения представлены на рис. 2. Измерения проводились на исходном уровне, через 1, 3 и 6 месяцев.

• Кашлевой стресс-тест: показатели варьировали от 0 до 39. По результатам омнибус-теста F(3, 54) = 15,96, p < 0,001. Показатели снижались от исходного уровня до 1 месяца, а затем оставались неизменными через 3 и 6 месяцев, что свидетельствует о том, что улучшение сохранялось в период от 1 до 6 месяцев.
• UDI-6: показатели варьировали от 0 до 39 баллов. Омнибус-тест оказался статистически значимым F(3, 54) = 26,81, p < 0,001. Баллы снизились от исходного уровня до 1 месяца, затем оставались неизменными в 3 месяца, а затем снова начали расти в 6 месяцев, что указывает на то, что симптомы сохраняли улучшенный статус от 1 до 3 месяцев. Тем не менее, среднее значение за 6 месяцев (26,76) было ниже диапазона отсечения 33,3; таким образом, рост показателя с 3 до 6 месяца, хотя и было статистически значимым, с клинической точки зрения является незначительным.

Тест	BL–1M	BL–3M	BL-–M	1–3M	1–6M	3–6M
Кашлевой стресс-тест	0.001	<0.001	<0.001	0.72	0.25	0.78
UDI-6	<0.001	<0.001	<0.001	0.24	0.02	0.03
Частота мочеиспусканий	0.009	0.02	0.04	0.81	0.06	0.22
Количество мочеиспусканий	0.39	0.12	0.05	0.23	0.17	0.28

Примечание: p < 0,05 считаются значимыми.

Сокращения: BL — базовый уровень, UDI-6 — Urogenital Distress Inventory-6.

5. Гистологические результаты

У 5 пациентов была проведена биопсия слизистой оболочки влагалища. 

Через 3 месяца после процедуры гистологический анализ демонстрируют увеличение плотности эластичных волокон по сравнению с исходным биоптатом. Видны как поверхностные, так и глубокие эластические волокна. Биопсия также не выявила повреждения подслизистого коллагенового слоя и образования рубцовой ткани, что подтверждает отсутствие негативного эффекта от фракционной радиочастотной терапии. На рис. 3 показаны биопсии, выполненные до лечения и через 3 месяца после него, окрашенные эластичными красителями и красителями Ki-67.

6. Обсуждение

Уменьшение содержания коллагена, вероятно, играет роль в развитии как мочеполового синдрома менопаузы, так и ургентного недержания мочи. RF-терапия стимулирует образование коллагена, что, как предполагается, поможет справиться с симптомами недержания мочи и вульвовагинальной атрофии.

В данном исследовании мы оценили безопасность, переносимость и краткосрочную эффективность однократной процедуры фракционной RF-терапии для лечения СНМ и УНМ, а также смешанной формы недержания мочи в сочетании МСМ.

Показатели по шкалам MESA-SI, MESA-UI, I-QOL, VHI, кашлевого стресс-теста и UDI-6 улучшились по сравнению с исходным уровнем после лечения, причем большинство показателей улучшились к моменту второго измерения и оставались улучшенными к моменту третьего и четвертого измерений.

По данным дневников мочеиспускания было отмечено значительное снижение частоты мочеиспускания при значительном увеличении функциональной емкости мочевого пузыря.

Удовлетворенность пациентов результатами лечения не изменилась в период с 3 до 6 месяца после процедуры. 

В многочисленных исследованиях обсуждалось использование лазерной и контактной RF-терапии для лечения МСМ и УНМ, при этом пациенты обычно проходили по 3 процедуры в течение 3 месяцев. Эти исследования продемонстрировали положительный эффект при лечении симптомов МСМ и УНМ с помощью любой из этих технологий [20, 21]. Мы считаем, что патофизиология атрофии влагалища и УНМ частично связана с недостаточной выработкой коллагена, и, если ее увеличить, можно потенциально улучшить состояние обеих проблем. Это первое исследование, в котором сообщается об использовании трансвагинальной фракционной RF-терапии слизистой оболочки влагалища. Основной целью было подтверждение безопасности и переносимости, а также регистрация стандартных результатов, касающихся симптомов СНМ и МСМ. По этой причине проводилась только одна процедура. RF-микронидлинг позволяет оставить радиочастотную энергию в ткань на глубину до 3 мм, в то время как глубина лазерного воздействия ограничена 1 мм. В настоящее время проводятся дальнейшие исследования, включающие серию из 3 процедур RF-микронидлинга, что необходимо для подтверждения результатов предварительных исследований и клинических наблюдений и определения продолжительности эффектов лечения.

Из-за потенциальных опасений по поводу рубцевания ткани в результате более глубокого воздействия, чем при лазерной терапии, проводилась биопсия влагалища до лечения и через 3 месяца после него. Гистологическая оценка подтвердила, что после RF-воздействия в стенке влагалища увеличилось количество эластина и улучшилась васкуляризация без признаков рубцевания.

Фракционная RF-терапия, по-видимому, обладает потенциалом для лечения в амбулаторных условиях двух очень распространенных патологий, от которых страдают миллионы женщин. Она проявила себя как безопасный, хорошо переносимый и эффективный метод, улучающий состояние пациентов с СНМ и МСМ.

7. Заключение

Как показало наше исследование, что фракционная RF-терапия может улучшить состояние влагалища при возрастной вульвовагинальной атрофии и мочеиспускание.

В настоящее время проходят проспективные исследования, в которых проводится три последовательных сеанса лечения с целью добиться максимальной эффективности и увеличить продолжительность лечения.

Авторский вклад

Все авторы принимали личное и активное участие в работе над статьей и несут публичную ответственность за ее содержание.

Благодарности

Данное исследование финансируется в рамках программы InMode: исследование №8447, протокол №D0609885A.

Заявление о конфликте интересов

Трейси Блусевич: национальный и международный спикер и тренер InMode.

Микки Каррам: консультант и докладчик компаний Biote, InMode, Pathnostics, Allegran, Astellas, Urovant, Colpoplast и Caldera.

Остальные авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Заявление о доступности данных

Данные, подтверждающие результаты этого исследования, можно получить у соответствующего автора по обоснованному запросу.

Этические заявления

Данный материал является собственной оригинальной работой авторов, которая ранее нигде не публиковалась. В настоящее время эта статья не рассматривается для публикации в другом месте. Статья правдиво и полно отражает собственные исследования и анализ авторов. В работе должным образом отмечен значимый вклад соавторов и соисследователей. Результаты должным образом вписаны в контекст предыдущих и существующих исследований. Все использованные источники раскрыты должным образом (корректное цитирование). Все участвовавшие в исследовании пациенты получили согласие на участие в нем. Было получено разрешение на воспроизведение материалов из других источников.

Литература

1. Sinclair A.J., Ramsay I.N., et al. The psychosocial impact of urinary incontinence in women: the obstetrician & gynecologist. Obstetri Gynaecol. 2011; 13:143–148.
2. Branham G.H., Dover J.S., Furnas H.J., et al. Advances in cosmetic surgery E‐Book. 2018; 387: 195–201.
3. Tadir Y., Gaspar A., Lev‐Sagie A. et al. Light and energy-based therapeutics for genitourinary syndrome of menopause: consensus and controversies. Lasers Surg Med. 2017; 49:137–159.
4. Caruth J.C. Evaluation of the safety and efficacy of a novel radiofrequency device for vaginal treatment. Surg Technol Int. 2018; 32: 145–149.
5. Abdelaziz A., Dell J., Karram M. Transvaginal radiofrequency energy for the treatment of urinary stress incontinence: a comparison of monopolar and bipolar technologies in both pre‐ and post‐menopausal patients. Neurourol Urodyn. 2021; 40: 1804–1810. 
6. Dayan E., Ramirez H., Westfall L., Theodorou S. Role of radiofrequency (Votiva, InMode) in pelvic floor restoration. Plas Reconstruc Surg. 2019; 7: e2203.
7. Mulholland R.S., Ahn D.H., Kreindel M., Paul M. Fractional ablative Radio‐Frequency resurfacing in Asian and Caucasian skin: A novel method for deep radiofrequency fractional skin rejuvenation. J Cos Dermatol Sci Appli. 2012; 02: 144–150.
8. Kam J., Frost A., Bloom J.D. Radiofrequency rejuvenation of the “Tweener” patient: under, over, or through the skin. Facial Plast Surg. 2021; 37(2): 240–248
9. Dayan E., Chia C., Burns A.J., Theodorou S. Adjustable depth fractional radiofrequency combined with bipolar radiofrequency: A minimally invasive combination treatment for skin laxity. Aesthet Surg J. 2019; 39: S112–S119.
10. González Isaza P., Jaguszewska K., Cardona J.L., Lukaszuk M. Long‐term effect of thermos-ablative fractional CO2 laser treatment as a novel approach to urinary incontinence management in women with genitourinary syndrome of menopause. Int Urogynecol J. 2018; 29: 211–215.
11. Urogynaecological surgical mesh implants. Accessed August 8, 2022. https://www.medsafe.govt.nz/hot/alerts/urogynaecologica surgicalmeshimplants.asp
12. TGA actions after review into urogynecological surgical mesh implants.Therapeutic Goods Administration (TGA). Accessed August 8, 2022. https://www.tga.gov.au/alert/tga- actions-after-review-urogynaecological-surgical-mesh-implants#actions
13. The independent medicines and medical devices safety review — news. Accessed August 8, 2022. https://www.immdsreview.org.uk/news.html
14. Fitzpatrick T., Fitzpatrick T. Soleil et peau [Sun and skin]. J Google Sch. 1975; 2: 33–34.
15. Herzog R., Fultz N.H. Prevalence and incidence of urinary incontinence in the elderly: a longitudinal study in South Australia. Chin Med J. 2022; 115(1): 119–122.
16. Wagner T.H., Patrick D.L., Bavendam T.G., Martin M.L., Buesching D.E. Quality of life of persons with urinary incontinence: development of a new measure. Urology. 1996; 47: 67–71. 
17. Uebersax J.S., Wyman J.F., Shumaker S.A., McClish D.K. Short forms to assess life quality and symptom distress for urinary incontinence in women: the incontinence impact questionnaire and the urogenital distress inventory. Neurourol Urodyn. 1995; 14: 131–139 
18. Palacios S. Assessing symptomatic vulvar, vaginal, and lower urinary tract atrophy. Climacteric. 2019; 22: 348–351.
19. Locher J.L., Goode P.S., Roth D.L., Worrell R.L., Burgio K.L. Reliability assessment of the bladder diary for urinary incontinence in older women. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2001; 56: M32–M35. 
20. Slongo H., Lygia A., Lunardi B., et al. Microablative radiofrequency versus pelvic floor muscle training for stress urinary incontinence: a randomized controlled trial. Int Urogynecol J. 2022; 33(1): 53–64. 
21. Liu Y.Y., Lin K.L., Long C.Y. ‘Long‐term effects of vaginal erbium laser in the treatment of genitourinary syndrome of menopause’: pelvic organ prolapse classification issues. Climacteric. 2018; 21: 515.